系统业务架构

系统功能概述

• 可疑违规筛查：基于知识库群和筛查模型对经过数据质量检验的结算单据进行全量筛查。对医院申报的结算单据进行违规分类及违规可疑度的量化，并展示筛查疑点，为人工重点审核提供判断依据和决策辅助。能筛查出的违规类型包括项目付费下的违反三目规定的违规现象和病种付费下的“诊断高编码”、“降低住院标准”、“分解住院”、“治疗不足”、“诊断与治疗不一致”等违规病例。违规检出率10%左右。

• 重点审核确认：对筛查系统聚焦的高可疑度的单据进行人工重点审核确认，包括单据的分配、初审复审、公示反馈等审核确认流程。系统记录审核痕迹，支持居民和职工分金鼎医讯（北京）科技有限公司

• 开审核，支持违规扣款和扣分，审核结论支撑结算和清算。违规筛查准确率85%左右。

• 结算清算管理：对区域内定点医疗机构的权重系数进行维护，对经审核确认及公示反馈后的单据进行月度预结算，按照医保基金结算周期对按照病种付费的结算单据进行期末的清算，支持不同支付方式的病例的结算，支持按照参保类型对基金进行清算。

• 医疗服务监测：基于医疗服务监测指标+阈值对定点医疗机构提供的医疗服务进行全方位、多角度的监测分析，支持经办机构开展医疗服务评价和基金利用评价，为经办机构定为重点监测业务提供决策支持。已实现监测指标40+。

• 制度运行评估：基于评估体系对一段时间内支付制度的运行情况进行自评估，支撑经办机构发现制度运行短板。支持评估方案的自定义、评估指标的自定义、指标阈值的自定义等功能，预置评估模板。